PASSEPORT PROTHESE SUPRA-IMPLANTAIRE de \GN\
PRATICIEN
\MOI-MEME\
\MON_ADRESSE\
\MON_CODEPOSTAL\ \MA_VILLE\
\MON_TELEPHONE\
\MON_EMAIL\

REALISATION PROTHETIQUE

 Mise en charge

  Immédiate Différée

                        date:

Pilier prothétique

date:

                        dénomination:
fabricant ou mandataire:
       n° de lot:
      composition: titane    autre (à préciser)   
Couple de serrage   
date:

                     

PROTHESE SUPRA-IMPLANTAIRE

Prothèse fixée

  Vissée Scellée

Type de matériaux

date:

                        dénomination:
fabricant ou mandataire:
       n° de lot:
      Alliage:    

 Ciment si prothèse scellée                
  Provisoire   Permanent   

    date: 

  

                        dénomination:
fabricant ou mandataire:
       n° de lot:
  

Couple de serrage si prothèse trans-vissée

date:

                
 

Connexion éventuelle avec les dents naturelles                                                                 

date:

          dents: